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10張病床住136人?揭秘部分醫療機構“騙保術”

時間:2019-06-21 08:30:08  來源:新華每日電訊

   10張病床住136人?去世5年仍兩次“報銷”?揭秘部分醫療機構“騙保術”

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                                                                                                                                                                                                            本報記者席敏、張玉潔、陳文廣、帥才
病床只有10張,“住院人數”卻有136人;一年“被檢查”8次,有7次是假的;1000多元錢的小手術做到一半,手術臺上的人被告知有生命危險,結果加價到兩萬多元;有人去世已有5年,但還在人間兩次報銷“住院費”……
《新華每日電訊》記者近期調查發現,不少地方醫療機構騙取醫保資金的現象屢見不鮮,還有個別監管人員與之“里應外合”。層出不窮的騙保手段花樣不斷翻新,成為啃食“救命錢”的社會毒瘤。

  死人竟“住院”兩次

  當田淑芬(化名)走進湖南一家民營醫院時,她沒想到自己竟然將成為一名癌癥患者。一番煩瑣檢查后,這家醫院下了一份診斷。主治醫生告訴她,病情很嚴重,如不住院治療會變成子宮癌。
于是,原本只是患有普通婦科炎癥的田淑芬在這家醫院花了3萬多元的治療費。更讓她意外的是,醫院在給她治療時,同時還索取了田淑芬本人及3名家人的身份證、戶口本、合作醫療卡等證件,醫院利用這些證件虛構診療信息,從縣醫保部門騙取了醫保資金6000多元。
和田淑芬一樣經歷“陡然病重”的人還有不少。李軍(化名)到一家縣民營醫院做簡單的包皮手術,手術前被醫生打了一針藥物后,身體出現了不良反應。躺上手術臺后,他被醫生告知這是囊腫瘤,危害很大,需要增加手術費用。于是,他被連恐帶嚇地多支付了費用。
看似為患者著想,實際卻是借診療為名將手伸向了醫保基金……今年以來,山東、廣西、安徽、重慶、湖南等省區市或下轄地市對此類欺詐騙取醫保基金的行為開展集中打擊行動,披露了一批典型案例。
在中部某省,辦案人員對一家民營醫院涉嫌騙取醫保資金檢查時,甚至發現了“死人住院”的現象。一家民營醫院的報賬資料顯示,吉華霜(化名)在2016年7月至9月先后兩次到該院住院報銷,而實際上她已在2011年5月離世。
不僅是騙病人,一些醫療機構為套取醫保資金,還在賬目上“騙自己”,更騙監管部門。
一些醫療機構在治病過程中通過“陰陽處方”開出高價藥,實際使用普通藥,以此騙取醫保資金。如有的醫生實際治療患者使用一套處方,醫保報賬使用另一套用藥更貴的處方。
中部省份某地在檢查中發現,有的醫院用國產每支2.8元的針劑冒充進口藥,以每支38元的價格給患者使用;有的醫院將患者自費藥品換成可報銷藥品,騙取醫保資金近16萬元。
以“掛空床”的方式騙取醫保資金是一些醫療機構慣用的手法。
今年5月底,安徽省亳州市公布的10起典型中就有3家鎮衛生院存在掛空床的情況。中部省份一個地區對當地騙保行為進行調查時發現,有的鄉鎮衛生院病床數只有10張,但同一天住院人數卻達到136人。一家縣中醫院一共有338名醫務人員,其中就有109人在本院“掛床住院”,比例超過三成。
不僅是普通患者在一些醫療機構就診時被當成騙取醫保資金的幌子,部分醫療機構還將魔掌伸向特殊人群。
從部分省區市查處的騙保案例來看,一些醫療機構存在利用針對貧困戶、低保戶等特殊人群就醫優惠政策,誘導本不需要住院的群眾住院,騙取醫保資金的行為。
山東省醫療保障局近期一份通報顯示,一家醫院以免費供餐、免收醫療費等行為誘導患者住院,涉嫌違規金額35.58萬元;一家風濕病專科醫院“大眾慈善助醫”項目,以車接車送、管吃管住或只交部分費用誘導參保人員住院。

  騙保人員憑眼神“秒懂”

  記者調查發現,一些地區的醫療機構、監管部門工作人員和部分患者之間形成了一條騙取醫療資金的灰色利益鏈條,不斷地啃食群眾的救命錢。
部分地區民營醫院成為騙取醫保的重災區。中部省份某地在調查中發現,有以福建莆田系為主的多家民營醫院通過醫保報賬近8000萬元,其中騙取醫保資金1500余萬元。
實際上,一些民營醫院雖然冠以不同的名字,但卻隸屬于一個控股方,穿上“不同的馬甲”在多個縣市注冊非營利性機構,實施醫保資金詐騙。
辦案人員介紹,一些醫療機構和投資人針對醫保報銷監管環節漏洞,通過注冊醫療投資管理公司,控股多家醫院,有組織地進行騙保。
辦案人員說,一些不法分子采取連鎖經營的辦法跨地跨省開辦多家同類型醫院,騙取醫保資金,“他們在藥品使用和管理人員調配上跨地流動,最大限度降低所應承擔的法律風險”。
在部分民營醫院內部,醫務人員之間達成某種默契,醫生、護士相互勾結合伙騙取醫保資金。辦理過多起民營醫院騙保案件的人員介紹,有的醫生、護士對患者需要做哪些假的或者不必要的檢查項目,只要一個眼神或肢體語言就能領會,已成為醫院合伙騙保的潛規則。
一些醫院的醫務人員之間形成了明確的分工。比如有的醫務人員負責以“免費”體檢和治療為名,獲取一些人的戶口冊、身份證、醫保卡等信息,用以編造虛假住院資料。這些醫院還專門發動本院員工去收集他人身份信息,再安排專人偽造住院病歷報銷醫保資金。
有的患者被醫療機構“忽悠”住院后,連家屬的信息也被利用。一名辦案人員告訴記者,他們在調查中發現,一名普通宮頸炎患者被民營醫院騙住院治療花費2萬多元,其家屬信息又被這家醫院利用虛造病歷騙取醫保資金1萬多元。
此外,還有一些公職人員也涉足其中。中部一個省份在調查一起騙保案件中就發現,有公職人員違規向一家醫院放款收息近6萬元,還有公職人員違規到醫院擔任顧問收取報酬18萬元;有的縣醫保局審核員非法為醫院提供蓋有醫保局公章的空白住院證明用于騙取醫保資金。
辦案人員發現,有人作為醫保審核員竟然通過多次修改患者資料,從外地購買虛假患者住院資料等手段,虛報、冒領醫保資金50多萬元。
多名辦案人員反映,部分醫療機構與監管部門人士相互勾結,甚至部分患者明知個人信息被盜用,也甘于將自己的相關證卡作為醫療機構圍獵醫保資金的工具,已成為威脅醫保資金安全的一大危害。
協和醫學院教授張宏冰認為,醫療機構騙保套取醫保資金,讓醫保資金面臨風險,國家和患者遭受經濟損失,還可能因為過度醫療而占用本就有限的醫療資源。

  嚴監管亟待“查缺補漏”

  多名查辦騙取醫保資金案件的人員認為,加強對醫保資金使用的監管十分緊要,對相關制度“查缺補漏”刻不容緩。
一方面,有的職能部門不同程度給鄉鎮衛生院下達分配保底盈利目標,達不到目標便從撥付各鄉鎮衛生院的工作經費和人員工資中扣除。另一方面,監管仍存在較大的不足。據介紹,醫保基金管理涉及衛計、醫保、物價、市場監管等多個部門,管理鏈條較長、部門之間協作機制不暢。
此外,當前對欺詐騙保行為的處理力度偏輕。據辦案人員介紹,相關職能部門對存在違法騙取醫保資金行為的醫療機構往往采取核減一定數額補償資金、罰款整改、暫停報銷等方式處理,但未及時將其清理出醫保定點單位。
去年11月,國家醫療保障局決定在全國范圍內開展專項行動“回頭看”,聚焦三個重點領域:對于醫療機構,重點查處誘導參保人員住院、盜刷和冒用參保人員社會保障卡、偽造醫療文書或票據、協助參保人員套取醫保基金、虛記或多記醫療服務費用等行為;對于零售藥店,重點查處串換藥品,刷卡套取基金等行為;  

       對于參保人員,重點查處通過票據作假騙取基金等行為。

  同時,國家醫保局將全面提升醫保基金監管水平,包括建立“該發現的問題沒發現是失職、發現不處理是瀆職”的問責機制,堅持“零容忍”態度,對違法違規行為,發現一起,查處一起,加快建立基金監管長效機制,加快醫保監管立法,完善智能監控體系,實行部門聯動等。
記者注意到,目前不少省區市對欺詐騙保行為的打擊已取得積極成效。以山東為例,自去年10月以來,山東累計檢查定點醫藥機構28233家,約談限期整改3797家,暫停和解除定點協議977家,累計追回醫保基金4443.75萬元,22人被移送司法機關。
中部某縣在2017年醫保基金虧損近2000萬元,經過嚴厲打擊欺詐騙保行為后,有力震懾了相關醫療機構和公職人員的不法行為,2018年這個縣的醫保基金結余超過8000萬元。
專家認為,目前打擊欺詐騙保的重點還在于構筑起一道堅實的防火墻,對醫療報銷制度和執行中存在的漏洞盡快補齊。
張宏冰表示,應推進醫保智能監控工作,積極引入信息技術服務機構、會計師事務所、商業保險機構等第三方力量,參與醫保基金監管工作。
清華大學醫院管理研究院教授楊燕綏建議,建立全程智能審核監控制度和全國統一的醫保基金監督制度,建立覆蓋醫療機構、醫務人員、藥品供給商、參保患者的信息系統,建立大數據分析系統,一旦發現異常立即啟動檢查;完善相關法律法規和政策,建立專業執法機構,做到違規違法必究,提高犯罪成本。

作者:  編輯:葉子  責任編輯:韋博華 李燕鋒 黃彬群 
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